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Geflügelpest VO Name und Anschrift Registriernummer Datum Anzahl ♀(0,1) / ♂(1,0) Art des Geflügels Zugang Abgang Name und Anschrift des bisherigen Besitzers Name und Anschrift des Erwerbers Name und Anschrift: [...] des GeflügelsRow1: Zugang Name und Anschrift des bisherigen BesitzersRow1: Abgang Name und Anschrift des ErwerbersRow1: DatumRow2: fill_7: Art des GeflügelsRow2: Zugang Name und Anschrift des bisherigen [...] bisherigen BesitzersRow2: Abgang Name und Anschrift des ErwerbersRow2: DatumRow3: fill_12: Art des GeflügelsRow3: Zugang Name und Anschrift des bisherigen BesitzersRow3: Abgang Name und Anschrift des ErwerbersRow3:

Datum des Zugangs oder des Abgangs Name und Anschrift oder Registriernummer des vorherigen Tierhalters Name und Anschrift oder Registriernummer des Übernehmers Name und Anschrift oder Registriernummer [...] ........... Jahr: Seite: Name: Anschrift: 8: Lfd NrRow1: Datum des Zugangs oder des AbgangsRow1: Name und Anschrift oder Registriernummer des vorherigen TierhaltersRow1: Name und Anschrift oder Regist [...] Zugangs oder des AbgangsRow2: Name und Anschrift oder Registriernummer des vorherigen TierhaltersRow2: Name und Anschrift oder Registriernummer des ÜbernehmersRow2: Name und Anschrift oder Registriernummer

Zugang Abgang aktueller Bestand Bemerkungen1 Datum Name und Anschrift oder Registriernummer des vorherigen Tierhalters oder Geburt im eigenen Betrieb Datum Name und Anschrift oder Registriernummer des Übernehmers [...] Ohrmarken nummern KennzeichenRow2: DatumRow1: Name und Anschrift oder Registriernummer des vorherigen Tierhalters oder Geburt im eigenen BetriebRow1: DatumRow1_2: Name und Anschrift oder Registriernummer des [...] Ohrmarken nummern KennzeichenRow3: DatumRow2: Name und Anschrift oder Registriernummer des vorherigen Tierhalters oder Geburt im eigenen BetriebRow2: DatumRow2_2: Name und Anschrift oder Registriernummer des

UhrzeitSonntag: Name VornameRow: Workbook benötigtRow: Name VornameRow1: Workbook benötigtRow1: Name VornameRow2: Workbook benötigtRow2: Name VornameRow3: Workbook benötigtRow3: Name VornameRow4: Workbook [...] Workbook benötigtRow4: Name VornameRow5: Workbook benötigtRow5: Name VornameRow6: Workbook benötigtRow6: Name VornameRow7: Workbook benötigtRow7: Name Vorname_2: Anschrift Straße PLZ Ort: Datum: [...] Lernort Straße Ort Lernbegleiter Name, Vorname Telefonnummer E-Mail-Adresse Lerntermine Datum Uhrzeit Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Teilnehmer Name, Vorname Workbook benötigt?

Anträge zu stellen) Firma/Name des Betriebs Straße/Hausnummer PLZ/Ort, ggf. Ortsteil Tel.-/Fax-Nr. E-Mail 2. Name und Anschrift des/der Betriebsinhabers/in (sofern abweichend von 1.) Name und Vorname des/der [...] verantwortlich? Nein Ja, dann bitte Name, Anschrift und Kennnummer (soweit vorhanden) unten unter b) angeben a) b) Name/Anschrift Kennnummer X - D E - a) b) Name/Anschrift Kennnummer * Zutreffendes bitte [...] Betrieb gehört, verantwortlich? Nein Ja, dann bitte Name, Anschrift und Kennnummer unten unter b) angeben a) b) Name/Anschrift Kennnummer X - D E - a) b) Name/Anschrift Kennnummer * Zutreffendes bitte ankreuzen

stehen wir gerne zur Verfügung. Tel.: 07541 204-5841 Name der Einrichtung 1: Name der Einrichtung 2: Name der Einrichtung 3: Name der Einrichtung 4: Name VornameRow1: Geb DatumRow1: AdresseRow1: erkrankt [...] MELDUNG an das Gesundheitsamt bei einer Häufung von Magen-Darm-Erkrankungen Name der Einrichtung: Adresse: Telefon: Unterschrift: Name, Vorname Geb. Datum Adresse erkrankt am: Krankheits- symptome Stuhl- probe [...] Nein: Off BemerkungJa Nein: Name VornameRow2: Geb DatumRow2: AdresseRow2: erkrankt amRow2: D_2: Off Ü_2: Off E_2: Off F_2: Off Ja_2: Off Nein_2: Off BemerkungJa Nein_2: Name VornameRow3: Geb DatumRow3:

den Eltern / information about the parents Familienname family name M ut te r/m ot he r ggf. Geburtsname birth name Vorname(n) first name(s) Geburtstag/Geburtsort date of birth/place of birth Staatsang [...] nationality(ies) Wohnort place of residence Familienname family name Va te r/f at he r ggf. Geburtsname birth name Vorname(n) first name(s) Geburtstag/Geburtsort date of birth/place of birth Staatsange [...] Ausgestellt von issued by: Ausgestellt am issued on: Familienname family name_2: ggf Geburtsname birth name: Vornamen first names_2: GeburtstagGeburtsort date of birthplace of birth_2: Staatsangehörigkeiten

Gastes: Name, Vorname Geburtstag und -ort männlich weiblich - 2 - Kind/er des Gastes: Name, Vorname Geburtstag und -ort männlich weiblich Name, Vorname Geburtstag und -ort männlich weiblich Name, Vorname [...] Beziehung zum Gastgeber: Name Vorname_2: Geburtstag und ort_2: undefined_3: Off undefined_4: Off Name Vorname_3: Geburtstag und ort_3: undefined_5: Off undefined_6: Off Name Vorname_4: Geburtstag und [...] 2 Name Vorname Geburtstag und -ort Staatsangehörigkeit Reisepass/Personalausweis ggf. Aufenthaltstitel Anschrift Beruf Arbeitgeber Telefon-Nummer (für eventuelle Rückfragen) Daten des Gastes: Name, Vorname

Straße: PLZ/Ort: ja nein Name/Fachrichtung: Straße: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: ja nein Name/Fachrichtung: Straße: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: ja nein Name/Fachrichtung: Straße: PLZ/Ort: [...] Facharzt: Name, Fachrichtung: Facharzt: Anschrift: Krankenhausbehandlung: Name: Krankenhausbehandlung: Abteilung: Krankenhausbehandlung: Anschrift: KH-Behandlung Zeitraum: Reha-Einrichtung: Name: Reha-E [...] ht Az.: I. Angaben zur Person - Bitte in Blockschrift ausfüllen – 1 Name / surname / nom / nome / nombre / aile ismi Vorname / name / prénom / nombre de battesimo / nombre de pila / isim weiblich 2 Ge

(Unterschrift d. Antragstellers/in) Name VornameGiroPrivatkontoNr: Zins €: Zinszahlg zeitpunkt€: Name VornameSparkontobuchNr: Zins €_2: Zinszahlg zeitpunkt€_2: Name VornamePrämiensparvertragNr: Zins €_3: [...] Zinszahlg zeitpunkt€_5: Name VornameBundesschatzbrief Festgeld: Zins €_6: Zinszahlg zeitpunkt€_6: Name VornameWertpapiere Aktien usw: Kurswert €: Zinszahlg zeitpunktStückzahl: Name VornameSonstige Einlagen: [...] Ausbildungsförderung Kontostand zum: (Tag der Antragstellung) Name d. Antragstellers/in: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Wohnort: Art, Konto-Nr. Name, Vorname Wert: Zins: % Zinszahlg. -zeitpunkt Giro-/Privatkonto-Nr

(Unterschrift d. Antragstellers/in) Name VornameGiroPrivatkontoNr: Zins €: Zinszahlg zeitpunkt€: Name VornameSparkontobuchNr: Zins €_2: Zinszahlg zeitpunkt€_2: Name VornamePrämiensparvertragNr: Zins €_3: [...] Zinszahlg zeitpunkt€_5: Name VornameBundesschatzbrief Festgeld: Zins €_6: Zinszahlg zeitpunkt€_6: Name VornameWertpapiere Aktien usw: Kurswert €: Zinszahlg zeitpunktStückzahl: Name VornameSonstige Einlagen: [...] Ausbildungsförderung Kontostand zum: (Tag der Antragstellung) Name d. Antragstellers/in: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Wohnort: Art, Konto-Nr. Name, Vorname Wert: Zins: % Zinszahlg. -zeitpunkt Giro-/Privatkonto-Nr

Familienname family name_2: ggf Geburtsname birth name_2: Vornamen first names_2: GeburtstagGeburtsort date of birthplace of birth_2: Staatsangehörigkeiten nationalityies_2: Familienname family name4: Vornamen [...] country & citizens from Switzerland) 1. Familienname family name A nt ra gs te lle r/a pp lic an t ggf. Geburtsname birth name Vorname(n) first name(s) Geburtstag/Geburtsort date of birth/place of birth St [...] widowed seit/since 3. Familienname family name Eh eg at te /L eb en sp ar tn er sp ou se /re g. p ar tn er ggf. Geburtsname birth name Vorname(n) first name(s) Geburtstag/Geburtsort date of birth/place

Wohnung oder Haus ☐ Arbeitsplatz Name und Anschrift des Arbeitgebers: Version 1.0 Soziale Entschädigung (SGB XIV) 4 von 9 ☐ Schule, Ausbildungs- oder Betreuungseinrichtung Name und Anschrift der Einrichtung: [...] undefined_7: Off undefined_8: Off Name der Behörde: AktenzeichenGeschäftszeichen: Straße_5: Hausnummer_5: Postleitzahl_9: Ort_9: Adresszusatz_5: Ja_6: Off Nein_6: Off Name der Rentenversicherung: Aktenze [...] Rehabilitation haben Sie Interesse: Ja_21: Off Nein_21: Off Name der Behörde_3: AktenzeichenGeschäftszeichen_5: Ja_22: Off Nein_22: Off Name der Behörde_4: AktenzeichenGeschäftszeichen_6: Ja_23: Off Nein_23:

verlauf Auskunft geben? (Name/Anschrift soweit bekannt) Version 1.0 Soziale Entschädigung (SGB XIV) 6 von 9 Haben Sie das Gesundheitsamt über den Impfschaden informiert? Name/Anschrift des Gesundheitsamts [...] undefined_7: Off undefined_8: Off Name der Behörde: AktenzeichenGeschäftszeichen: Straße_5: Hausnummer_5: Postleitzahl_9: Ort_9: Adresszusatz_5: Ja_6: Off Nein_6: Off Name der Rentenversicherung: Aktenze [...] Personen können über Ihren Krankheitsverlauf Auskunft geben NameAnschrift soweit bekannt: Haben Sie das Gesundheitsamt über den Impfschaden informiert NameAnschrift des Gesundheitsamts: Ja_12: Off Nein_12: Off

heitsschutz@bodenseekreis.de Tel.: 07541 204-5841 Name der Einrichtung 1: Name der Einrichtung 2: Name der Einrichtung 3: Name der Einrichtung 4: Name VornameRow1: gebRow1: AdresseRow1: TelefonRow1: ärztl [...] und 2 IfSG Name der Einrichtung: Adresse: Telefon: Unterschrift: Erkrankte(r) bzw. Krankheitsverdächtige(r) (bei gleicher Erkrankung können mehrere Personen auf einem Bogen gemeldet werden): Name, Vorname [...] bestätigtRow1: gemeldet amRow1: Gruppe KlasseRow1: Name VornameRow2: gebRow2: AdresseRow2: TelefonRow2: ärztl bestätigtRow2: gemeldet amRow2: Gruppe KlasseRow2: Name VornameRow3: gebRow3: AdresseRow3: TelefonRow3:

gesetzliche/r Vertreter/in Name Vorname Geburtsdatum: Begleitperson 1: Begleitperson 2: Begleitperson 3: Begleitperson 4: Begleitperson 5: Begleitperson 6: Name, Vorname, Geburtsdatum_2: Name, Vorname, Geburtsdatum_3: [...] Erteilung der Fahrerlaubnis) Antragsteller/in: _________________________________________________________ (Name, Vorname, Geburtsdatum) 1. Ich beantrage die Teilnahme am „Begleiteten Fahren ab 17“. Als Begleit [...] erforderlich.) 1. Gesetzliche/r Vertreter/in: _________________________________________________ (Name, Vorname, Geburtsdatum) _______________________ _________________________________ Ort, Datum Unterschrift

stellen. Käse schimmelt nicht! Name: Kosten: Platzbedarf: Tipp: Trinkwasser ca. 0,002€/l Platz für einen Krug, keine Kisten mehr 5 sec/l Spart auch Transportwege ohne Ende! Name: Kosten: Platzbedarf: Zeitbedarf: [...] werden wir beliefert und es lohnen sich 25 kg Säcke Name: Kosten: Platzbedarf: Zeitbedarf : Unverpackt- Laden Gläser und Taschen Preise ca. wie im Bioladen Name: Kosten: Das Einkaufen macht uns viel Spaß. Ich [...] und mit Kressesamen aus dem 1 kg- Paket bestreuen, alle 1-2 Tage gießen, nach ~7 Tagen ernten. Name:Name: Kosten:Kosten: Platzbedarf: Zeitbedarf : Auch geeignet für Auch geeignet für Smoothies, Müsli u

Straße: PLZ/Ort: ja nein Name/Fachrichtung: Straße: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: ja nein Name/Fachrichtung: Straße: PLZ/Ort Datum der letzten Behandlung: ja nein Name/Fachrichtung: Straße: PLZ/Ort: [...] Facharzt: Name, Fachrichtung: Facharzt: Anschrift: Krankenhausbehandlung: Name: Krankenhausbehandlung: Abteilung: Krankenhausbehandlung: Anschrift: KH-Behandlung Zeitraum: Reha-Einrichtung: Name: Reha-E [...] ankreuzen) Name: Straße: PLZ/Ort: Datum der letzten Behandlung: bitte Spalte unbe- dingt ausfüllen 2. Fachärztinnen / Fachärzte Datum der letzten Behandlung: Überweisung durch Hausärztin/Hausarzt Name/Fachrichtung:

(mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder) Institution* (Name, Rechtsform) Straße, Hausnummer* PLZ, Ort* Ansprechperson* (Name, Vorname) Telefon* E-Mail* Homepage (Internetadresse der Institution [...] Bodensee Im Hof, 588709 Hagnau Tel.: 07532 4300-0 Institution* (Name, Rechtsform): Straße, Hausnummer*: PLZ, Ort*: Ansprechperson* (Name, Vorname): Telefon*: E-Mail*: Homepage (Internetadresse der Institution [...] Institution, falls vorhanden): Kreditinstitut: IBAN: BIC: Name des Kontoinhabers: Name des Projekts: Projektdatum und Projektdauer/Projektzeitraum: Projektort (Bitte beachten Sie, dass der Projektort im

Schuljahr _______/_______ Name der besuchten Schule Bitte Formular vollständig ausfüllen und per E-Mail an das Sekretariat Ihrer Schule schicken. 1. Schülerin/Schüler Anrede Frau Herr Name, Vorname Geburtsdatum [...] Schülerin/des Schülers sind soweit von hier aus nachprüfbar, richtig. Ort, Datum Name, Vorname Bearbeiterin/Bearbeiter Name der Schule Genehmigung des Schulträgers Beginn der Genehmigung Fahrgemeinschaft [...] (Fahrgemeinschaft): Off Name, Vorname (Fahrgemeinschaft)_1: Geburtsdatum (Fahrgemeinschaft)_1: Straße, Hausnummer und PLZ, Ort (Fahrgemeinschaft)_1: Klasse (Fahrgemeinschaft)_1: Name, Vorname (Fahrgemein

IBAN 6: Name Geldistitut: Name, Vorname Kontoinhaber: Kontaktdaten Telefon: Kontaktdaten E-Mail: Der Bescheid soll übermittelt werden an: Off Krankenversicherung: Off Pflegeversicherung: Off Name 1: Elternteil: [...] gesetzlich versichert ja nein 5 4 KRANKEN- UND PFLEGEVERSICHERUNG Name des Geldinstituts Sofern dies nicht Ihr eigenes Konto ist: Name, Vorname des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin BANKVERBINDUNG Als [...] die Formblattauswahl unter www.bafög.de nutzen. Datum, Unterschrift/Namensangabe durch die auszubildende Person Datum, Unterschrift/Namensangabe der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters (bei Minder

Massenunterkünfte, Justizvollzugsanstalten Name der Gemeinschaftseinrichtung: Adresse: Ansprechpartner: Telefonnummer: Mobilnummer: Unterschrift: Erkrankte(r): Name, Vorname Geburtsdatum Telefon Diagnose ärztlich [...] mailto:gesundheitsamt@bodenseekreis.de Tel.: 07541 204-5841 Name der Gemeinschaftseinrichtung: Adresse: Ansprechpartner: Telefonnummer: Mobilnummer: Name VornameRow1: GeburtsdatumRow1: TelefonRow1: Diagnose ärztlich [...] bestätigt WannRow1: Datum der MeldungRow1: Name VornameRow2: GeburtsdatumRow2: TelefonRow2: Diagnose ärztlich bestätigt WannRow2: Datum der MeldungRow2: Name VornameRow3: GeburtsdatumRow3: TelefonRow3:

EMail_7: Name_14: TelefonFaxNr: Adresse_3: Name_15: TelefonFaxNr_2: Adresse_4: Name_16: TelefonFaxNr_3: Adresse_5: Name_17: TelefonFaxNr_4: Adresse_6: Name_18: TelefonFaxNr_5: Adresse_7: Name_19: Tele [...] Weitere Ärzte/Fachärzte Name: Telefon/Fax-Nr.: Adresse: Name: Telefon/Fax-Nr.: Adresse: Krankenhaus (Wunsch) Name: Telefon/Fax-Nr.: Adresse: Name: Telefon/Fax-Nr.: Adresse: Apotheke Name: Telefon/Fax-Nr.: Adresse: [...] Hausarzt (Name) Zahnarzt (Name) örtliche Apotheke Pflegedienst Pfarramt Bestattungsinstitut Stadt-/Gemeindeverwaltung Strom-/Gasanbieter Wichtige/r Angehörige/r (Name) Vertraute/r Nachbar/in (Name) Bevol

für das Landratsamt) Name Vorname Geburtsdatum Telefon (freiw. Angabe) Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort E-Mail-Adresse Datum Unterschrift Haupteigner/in Miteigner/in Name Vorname Geburtsdatum Telefon [...] Miteigner/in Name Vorname Geburtsdatum Telefon (freiw. Angabe) Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort E-Mail-Adresse Datum Unterschrift Miteigner/in Telefon (freiw: Angabe):: Postleitzahl: Name: Vorname: [...] Angabe):: Miteigner Name: Miteigner Vorname: Miteigner Geburtsdatum: Miteigner Straße: Miteigner Postleitzahl: Miteigner Wohnort: Miteigner E-Mail-Adresse: Miteigner 2 Vorname: Miteigner 2 Name: Miteigner 2

Convention - Article 75 A Prescribing doctor (1) name, first name, phone (2) address (3) stamp, date, signature of doctor B Patient (4) name, first name (5) no. of passport or other identification document [...] authorisation from/to - max. 30 days C Prescribed drug (13) trade name or special preparation (14) dosage form (15) international name of active substance (16) concentration of active substance (17) i [...] (19) (Reichdauer der Verschreibung in Tagen - max. 30 Tage) (20) (Anmerkungen) B Patient: (4) (5) (Name) (Vorname) (Nr. des Passes oder eines anderen Ausweisdokumentes) (6) (7) (Geburtsort) (Geburtsdatum)

Bei Anmeldung mit Ausbildungsvertrag Welche Berufsschule wird besucht (Name und Ort): Weinbauliche Berufsausbildung (Zeitraum, Name und Ort der bisherigen Betriebe) von bis bei: von bis bei: von bis bei: [...] rnet/_DocumentLibraries/DSE/31-06.pdf Jahr: Landratsamt: Name: Vorname: geboren am: Straße: PLZ: Ort: Telefon/Mobil: E-Mail: Berufsschule (Name und Ort): Weinbauliche Berufsausbildung von: 0: 1: 2: 0: [...] eruf Winzer/Winzerin im Jahr ____________ An das Landratsamt - Untere Landwirtschaftsbehörde - 1. Name: Vorname: geboren am: Anschrift: (hierhin werden die Einladung und das Ergebnis geschickt) Straße:

Schlägen meines Betriebes vorgesehen: Gemarkung Name / Nr. Flur-Nr. Flurstücks-Nr. Unter- Nr. Schlag-Nr. Fläche [ha] Angebaute Winterung Seite 2 Gemarkung Name / Nr. Flur-Nr. Flurstücks-Nr. Unter- Nr. Schlag-Nr [...] elle Besonderheiten_2: Off Gemarkung Name NrRow1: FlurNrRow1: FlurstücksNrRow1: Unter NrRow1: SchlagNrRow1: Fläche haRow1: Angebaute WinterungRow1: Gemarkung Name NrRow2: FlurNrRow2: FlurstücksNrRow2: [...] haRow2: Angebaute WinterungRow2: Gemarkung Name NrRow3: FlurNrRow3: FlurstücksNrRow3: Unter NrRow3: SchlagNrRow3: Fläche haRow3: Angebaute WinterungRow3: Gemarkung Name NrRow1_2: FlurNrRow1_2: FlurstücksNrRow1_2:

de/datenschutz. Name Vorname bzw Firma1 Anschrift Telefon2 Fax2: Gemeinde Gemarkung Straße Hausnummer Flurstücknummer: Genaue Bezeichnung des Vorhabens: Name Vorname Anschrift Telefon2 Fax2: Name Vorname Anschrift [...] Bauherr Name, Vorname bzw. Firma1, Anschrift, Telefon2, Fax2 2. Baugrundstück Gemeinde, Gemarkung, Straße, Hausnummer, Flurstücknummer 3. Bauvorhaben Genaue Bezeichnung des Vorhabens 4. Bauleiter Name, Vorname [...] Vorname, Anschrift, Telefon2, Fax2 5. Statiker3 Name, Vorname, Anschrift, Telefon2, Fax2 6. Bestätigung Hiermit wird bestätigt, dass das oben genannte Bauvorhaben entsprechend der erteilten Baugenehmigung

r) 2 Personen insg. 126,- € Name: Name: 3 Personen insg. 135,- € 4 Personen insg. 138,- € Name: Name: 5 Personen insg. 143,- € 6 und mehr Personen insg. 143,- € Name: Name: Nur für Überlingen: Jährliche [...] ft selbst bezahlen! Ihr neuer Wohnsitz (im Bodenseekreis) Ihr bisheriger Wohnsitz Vorname, Name Vorname, Name Straße, Hausnummer Straße, Hausnummer PLZ, Ort PLZ, Ort Datum des Einzugs: Telefon / E-Mail: [...] Papiertonne, bitte teilen Sie mir den Standardbehälter (240 Liter) zu. Papiertonne bereits vor Ort. Name (Vorgänger): ____________________ und/oder Behälter-Nr.: _ _ _ _ _ _ Abfallgemeinschaft (Papier) Das

innerhalb des Kreises Weitere Niederlassung: Name Vorname Email Praxisbezeichnung Straße und Hausnummer Ort PLZ - 2 - 12.12.2022 Weitere Niederlassung: Name Vorname Email Praxisbezeichnung Straße und Hausnummer [...] werden und dass der Name und die Kontaktdaten dieser Tierärzte in Verbindung mit der Nummer der an ihn ausgegebenen Heimtierausweise registriert werden. Die Erhebung Ihres Namens und Ihrer Kontaktdaten [...] Signalement und Geburtsdatum des Tieres nach Tierhalterangaben, Name und Kontaktdaten des Tierhalters mit dessen Unterschrift sowie Name und Kontaktdaten des Tierarztes). Die Angaben zur Kennzeichnung

amtlichen Formblatt keine Änderungen vorgenommen wurden. Datum, Unterschrift/Namensangabe durch die auszubildende Person Datum, Unterschrift/Namensangabe der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters [...] Unterschrift auszubildende Person: Datum Unterschrift Vertreter: Unterschrift/Namensgabe auszubildende Person: Unterschrift/Namensgabe gesetzliche Vertreter/in: Versicherung geändert: Off Bescheid an geänderte [...] Formblatt 01 – Antrag auf Ausbildungs­ förderung zu verwenden. Förderungsnummer ANGABEN ZU MEINER PERSON Name Telefon E-Mail Vorname GeburtsortGeburtsdatum für Studierende Formblatt 03 – Einkommenserklärung ist

Convention - Article 75 A Prescribing doctor (1) name, first name, phone (2) address (3) stamp, date, signature of doctor B Patient (4) name, first name (5) no. of passport or other identification document [...] authorisation from/to - max. 30 days C Prescribed drug (13) trade name or special preparation (14) dosage form (15) international name of active substance (16) concentration of active substance (17) i [...] (19) (Reichdauer der Verschreibung in Tagen - max. 30 Tage) (20) (Anmerkungen) B Patient: (4) (5) (Name) (Vorname) (Nr. des Passes oder eines anderen Ausweisdokumentes) (6) (7) (Geburtsort) (Geburtsdatum)

e Person: Datum UnterschriftNamensangabe der Ausbildungsstätte: Förderungsnummer eingeben (falls vorhanden): Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Amt für Ausbildungsförderung: Name Ausbildungsstät [...] Immatrikulationsbescheinigung nach § 9 BAföG erhalten haben, gilt sie als Ersatz für dieses Formblatt. Name der Ausbildungsstätte/Praktikumsstelle/des Fernlehrinstituts AUSBILDUNGSSTÄTTE (ab hier nur von der [...] durchgeführt Art des Abschlusses Auszufüllen ist jeweils nur der betroffene Be­ reich A, B, C oder D. Name Geburtsort Vorname ANGABEN ZUR AUSZUBILDENDEN PERSON Klasse/Jahrgangsstufe Förderungsnummer (falls

Formblatt. ANGABEN ZUR AUSZUBILDENDEN PERSON Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Amt für Ausbildungsförderung, bei dem der Antrag gestellt wird AUSBILDUNG Name der Ausbildungsstätte /Praktikumsstelle /des [...] ABSCHLIESSENDE ERKLÄRUNG Förderungsnummer eingeben (falls vorhanden): Name: Geburtsdatum: Vorname: Geburtsort: Amt für Ausbildungsförderung: Name Ausbildungsstätte/Praktikumsstelle/des Fernlehrinstituts: Adresse [...] Praktikums: Art, Name und Anschrift: Euro/Monat: Fachrichtung/Fachbereich: Studienziel: Fachsemester 1: Fachsemester 2: Fachsemester 3: Datum für die Unterschrift: Unterschrift/Namensgabe:

Kopfbedeckung, mit Namen auf der Rückseite. 2. ggf. ausgefülltes SEPA-Lastschriftmandat (siehe Seite 2) über die Ausstellungsgebühr in Höhe von € 41,59 ggf. zzgl. Auslandsporto. 3. bei Namensänderung: Kopie der [...] eingezogen. IBAN (DE IBAN 22-stellig; ausländische IBAN ggf. abweichend) BIC bzw. Swift-Code Name der Bank Name des Kontoinhabers Datum Unterschrift Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten gemäß [...] See: FS Nummer See: Prüfung bei PA See: Prüfungsort Binnen: Ort und Datum: IBAN: Datum: BIC: Name der Bank: Name Kontoinhaber:

Entsprechende Erläute- rungen finden Sie im An- hang auf Seite 1. Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort ANGABEN ZUR ERKLÄRENDEN PERSON Name Vorname Nur bei Änderung gegen-Geburtsdatum Familienstand über der [...] wurden 13 Staat 14 Ich erhielt Unterhaltsleistungen von Name, Vorname Art der Einnahmen Art der Einnahmen Art der Einnahmen Art der Einnahmen Name des Finanzamts Jahresbruttobetrag Euro Jahresbruttobetrag [...] Kinderbetreuungskosten Jahressumme: auszubildende Person: erklärende Person: Name: Vorname: Geburtsort: Vorname erklärende Person: Name erklärende Person: Familienstand: Geburtsdatum erklärende Person: Straße: